Многофункционална структура на човешките лимфни възли

2024 Автор: Seth Attwood | [email protected]. Последно модифициран: 2023-12-16 15:58

Структурата на човешката лимфна система дълго време изглеждаше мистерия. Известно е, че се състои от големи и малки кръвоносни съдове, като кръвоносни съдове и лимфни възли.

През тях циркулира лимфата – белезникава течност, съдържаща голям брой имунни клетки. Преплитането на тези съдове дълго време изглеждаше хаотично на анатомите. Отчасти това се дължи на трудностите при изследване на лимфната система – съдовете й са тънки, оцветени трудно и не е лесно да се проследи пътят им от кожата до вътрешните органи.

Авторите на тази статия са практикуващи хирурзи: началник отделение по хирургични болести No 2 на МБАЛ им. Н. А. Семашко, професор Е. В. Яуцевич и ръководител на катедрата, професор Г. В. Чепеленко. В продължение на много години, наблюдавайки пациенти с оток на лимфната система в клиниката, те обърнаха внимание на следното явление: отокът често се отделя от мястото на нараняване от зона от здрави тъкани. Този факт, добре познат на много хирурзи, предполага подредена структура на лимфната система. Отне около петнадесет години, за да се провери хипотезата; в процеса на изследване бяха разкрити нови подробности в организацията на лимфната система. Оказа се, че кожата и вътрешните органи на човек са „разделени“на специални територии, от които лимфата се събира в строго определени лимфни съдове, а цялата система има подредена структура, с характерни само за нея особености.

Теорията за подредената структура на лимфната система веднага направи възможно получаването на практически резултати. Още днес у нас и в чужбина се използва активно при планиране на пластични операции и операции за удължаване на крайниците, при лечение на лимфен оток.

Доктори на медицинските науки Е. ЛУЦЕВИЧ и Г. ЧЕПЕЛЕНКО.

Двойна кръвоносна система

Лимфната система играе първостепенна роля в имунитета – тя е предназначена да предпазва организма от бактерии, вируси, чужди молекули. Това е двойник на кръвоносната система, която има големи и малки съдове, минаващи под кожата и лимфните възли. По тях се движи лимфно-прозрачно-белезникава течност, състояща се от големи протеинови молекули и лимфоцити - имунни клетки.

Първият, който описва лимфната система, е италианският лекар Гаспар Азелиус през 1622 г. Той наблюдава бели ивици в мезентериума на червата по време на операция на хранено куче. Първоначално ги сбърка с нерви, но след това случайно повреди една от ивиците и от нея изтече бяла течност, подобна на мляко. Азелиус осъзна, че е отворил канали, непознати за анатомите. Той описва откритието си в известна работа, публикувана след смъртта му от неговите ученици. Неговото признание също беше посмъртно - още в наше време Международното дружество по лимфология учреди златен медал на негово име за работата му по изследване на лимфната система. Азелиус описва външния вид и съдовете на лимфната система, но погрешно смята, че те отиват в черния дроб, където съдържанието им се излива в кръвоносните съдове. Той илюстрира работата си с красиво направени цветни гравюри, първите в научната литература.

По-късно, през 1653 г., професорът от университета в Упсала в Швеция, Олаус Рудбек, разширява концепцията за лимфните съдове като важни елементи на тялото. В същото време той пише колко трудно е да се намерят белезникави съдове в жълтеникавата мастна тъкан - при леки пробиви те по принцип изчезват от зрителното поле. Това наблюдение остава валидно и до днес.

По-късно анатомите се опитват да изследват лимфната система с помощта на различни багрила – живак, мастило, восък се инжектират с игла в тъканта. Багрилата се абсорбират в малки подкожни лимфни съдове и следват пътя на лимфата до възлите извън изследваните органи. В този случай лимфните съдове станаха видими на фона на подкожната мазнина. Първото нещо, което се видя при този метод, беше хаотичното преплитане на много съдове, връзките между тях, нарушението на лимфните потоци от всякакви органи и тъкани. Дълго време в медицината преобладава догмата за нарушението в структурата на лимфната система. Методът на изследване не се е променил почти три века.

В началото на седемдесетте години на XX век беше направен опит да се разгледат отделните връзки на транспортните пътища на лимфната система. Академик на Руската академия на медицинските науки В. В. Куприянов предложи оцветяване със сребърен нитрат. С нейна помощ беше възможно да се видят клапи в капилярната лимфна мрежа. Учените предполагат, че клапите могат да променят посоката на движение на лимфата. За съжаление, методът позволява да се види само началната част на съдовете - директно под кожата - и не позволява да се проследи тяхната структура в по-дълбоки слоеве на тъканите.

Нови методи, като сканиращ микроскоп, форми от структура, използваща втвърдена пластмаса, и хистохимия, не изясняват решението на проблема. Всички те направиха възможно да се види само началото на лимфните пътища, а големи съдове в дълбините на органите и тъканите останаха зад кулисите. Въпреки това успяхме да разберем някои подробности.

Германският физиолог Венцел-Хора, използвайки рентгенография и сканиращ микроскоп, установи, че система от тубули с клапи от кожата се събира в мрежа, която се влива в един голям изходен съд, който прониква в тъканта на дълбочина 1-6 сантиметра и се влива в един. на събирателните съдове в подкожно – мастната тъкан. Събирателните съдове се издигат от пръстите на ръцете и краката към лимфните възли в слабините и аксиларните области. Представете си ВиК системата на многоетажна сграда - водопроводите от всеки апартамент са събрани в по-голяма тръба, която отива от къщата към главния градски водопровод - нещо подобно се случва, когато лимфата тече. По-нататък обаче тази схема не успя да разшири разбирането за структурата на лимфната система. Необходим беше принципно нов метод за изследване.

Постепенно интересът към изследването на лимфната система намаля - в световната литература на всеки 500 научни труда, посветени на изследването на кръвоносната система, имаше една работа по изследване на лимфната система. Изследователите се втурнаха към други области на лимфологията – имунология, хистология. Доказана е съществената роля на лимфната система в имунните процеси. За редица произведения в тази област бяха присъдени Нобелови награди. Въпреки това, структурата на лимфната система все още е загадка за анатомите.

Мистериозен оток

Занимавайки се с клинични наблюдения от много години, ние обърнахме внимание на интересен факт. При увреждане на лимфните съдове често се развива оток на голямо разстояние от мястото на нараняване, а между мястото на нараняване и отока се намира напълно здрава тъкан. Например, ако лимфният сноп под рамото е повреден, отокът може да обхване ръката, а предмишницата и рамото до мястото на нараняването изглеждат напълно здрави. Съвсем различна картина с увреждане на кръвоносните съдове. Когато се взема кръв от вена и вените на предмишницата са превързани, вените под превръзката се препълват с кръв. При увредена вена се развива оток, който винаги достига нивото на нараняване.

Ако лимфните съдове са повредени, отокът не достига нивото на нараняване с 15-20 сантиметра, асиметричен оток възниква, когато единият ръб или повърхността на крайника се увеличи, а останалите тъкани изглеждат напълно здрави. За да се разбере какво се случва в този случай, контрастно вещество е инжектирано в различни групи лимфни съдове на единия крайник и е установено, че една група от тях съдържа непокътнати съдове – те преминават лимфа и тъканите изглеждат здрави. В същото време другата група е увредена и потокът на лимфата е затруднен или спрян, настъпва своеобразно запушване на лимфния канал - на това място се развива оток. За изследването на такъв ограничен оток е натрупан обширен материал, публикувани са статии в местни и чуждестранни списания. Резултатът от тази работа беше хипотезата, че лимфната система има подредена организация.

Предполагахме, че кожата е разделена на невидими за окото зони – подсегменти. От всеки подсегмент най-малките лимфни съдове събират лимфа в изходящия съд, който след това се влива в по-голям направляващ съд, който отива в група от такива съдове към строго определен лимфен възел. В хода на движението постоянно се случва преразпределение на лимфата.

С други думи, всички елементи на лимфното легло могат да бъдат разделени на три типа - ориентиращи свободния отток на лимфа в кожата (малки капиляри и съдове с клапи), след това отклоняващи съдове, които събират лимфа от големи участъци от кожата и пренасят в подкожната тъкан и накрая разпределя големи съдове до лимфните възли. В този случай кожата е разделена на ограничени участъци – субсегменти, от които малки капиляри събират лимфа. Всеки подсегмент е свързан чрез лимфен поток със строго определен съд за изпускане. Съседните подсегменти могат да бъдат "подчинени" на напълно различни големи съдове.

Така кожата е мозайка от различни зони. Остарялата техника, използвана от анатомите, не можеше да изясни картината. Специална методологична техника би могла да потвърди тази хипотеза. Решено е да се проведат изследвания на лимфните съдове при травма: багрилата се инжектират не в кожата, а в големи големи съдове. Багрилото се транспортира с лимфния поток до мястото на нараняване, където лимфният поток е прекъснат. След това, с обратния поток на лимфата, боята навлезе в по-малките съдове и оцвети подсегментите, които бяха наистина мозаечни по кожата.

Този метод се нарича ретроградна реконструкция на лимфната система. Това даде възможност да се изследват всички връзки в движението на лимфата от най-малките съдове в кожата до големите големи съдове. Така че беше възможно да се определят границите на териториите върху кожата, подчинени на един или друг лимфен съд, преминаващ през подкожната мазнина. Идентифицирани са и точките на произход на съдовете, размерът на подчинените им зони, броят на тези зони, вливащи се в групите от големи лимфни съдове.

От хаос към ред

Реконструкцията на лимфните участъци на кожата даде възможност да се пресъздаде пространствената картина на групите от отвличащите съдове от няколко съседни области. Оказа се, че най-малките съдове - капиляри - събират лимфа от големи площи, след което, подобно на струйки, се вливат в по-големи канали. В тези по-големи съдове има клапи, които ориентират лимфния поток в строго определена посока – към определени разпределителни съдове, които вече пренасят лимфата към лимфните възли. Множество капиляри са обединени в група и имат дренаж в един изходен съд, който се влива в голям съд между две точки на своето разклонение. В зависимост от дължината на този съд се определя лимфната зона (сегмент), подчинена на този съд - ако дължината му до точката на бифуркация е голяма, тогава подчинената зона е голяма, ако точките на бифуркация са близо една до друга, лимфната зоната е малка.

Всеки изходен съд е центърът на дренажната област на кожата с размери от 1,5 до 3,5 сантиметра. Този сайт беше наречен подсегмент. По-широката област, която доставя лимфа на голям лимфен съд, се нарича сегмент. Броят на лимфните сегменти, например на подбедрицата, може да варира от човек на човек.(Въпреки това, общият принцип на структурата на лимфната система е еднакъв за всички.) Например, в долната част на крака обикновено има 1-4 лимфни сегмента, в горната половина - от 2-4 до 10 -12. На бедрото броят на лимфните сегменти е 12-19, на предмишницата - 10-15.

Лимфният сегмент обикновено е удължен по протежение на голям събирателен съд, който се простира под него. Ширината му е не повече от 2–3 подсегмента, а дължината му е 8–10 групи от подсегменти. В същото време вътре в него се „вмъкват” няколко специални подсегмента, от които лимфата се влива веднага в по-дълбоки съдове. Природата е предвидила възможността за натрупване на лимфа при нараняване и тогава тези подсегменти играят ролята на изпускателен канал – не позволяват преливане на лимфните пътища.

Немският анатом Кубик също описва единични изпускателни съдове, които събират лимфа от определена област на кожата и имат изтичане в дълбоките слоеве на кожата. Това явление може да се демонстрира с прост практически пример – ако човек спи със свита ръка под главата, лимфните съдове на ръката се препълват, но подуване не се получава – именно защото лимфата се изхвърля през „вмъкнатите“подсегменти.

И така, кожата (както други тъкани и вътрешни органи) е разделена на определени територии, от които лимфният поток се насочва първо към капилярите, след това към изпускателния съд, а последният, комбинирайки се от няколко подсегмента, се влива в големи лимфни съдове че насочва лимфата към лимфните възли… Кожата е като мозайка от такива територии с различни размери. Лимфата не преминава нормално границите на териториите – само при наранявания, когато съдовете препълват и част от течността се просмуква през стените им. Лимфата по цялата дължина до големите съдове не се смесва, въпреки че отклоняващите съдове се пресичат в подкожната мастна тъкан. Но кръстът на съдовете е въображаем - възниква в различни равнини. Лимфата се смесва само в големи съдове.

Големите съдове в подкожната мастна тъкан са кръстовище на канали с дължина 40-50 сантиметра. Те лежат на различна дълбочина от повърхността на кожата. Според удачния израз на чешкия рентгенолог К. Бенд, заедно с лимфните капиляри в кожата, те образуват взаимосвързана мрежа, наподобяваща троен "чорап". Въпреки това, всеки слой в „чорапите“е строго подреден, свързан с останалите чрез подредени, а не хаотични връзки и насочва лимфния поток нагоре.

В тези потоци лимфата от различните сегменти вече е смесена, тъй като те имат много разклонения и пресечни точки. Това явление може да се сравни със смесването на водите на притоците на голяма река – преди това те са текли отделно, събирайки вода от по-малки потоци, а в коритото й водите са се смесвали, за да могат по-късно да се разпръснат по различни разклонения, насочващи към техните дестинации - лимфните възли.

Практически резултати

Сегментната теория на структурата на лимфната система ви позволява да погледнете по-ново на лечението на някои хирургични заболявания и да предложите нови методи за хирургична интервенция. Например при пластичните операции обикновено се правят маркировки за преминаване на кръвоносните съдове в кожата. Има смисъл да се маркират лимфните съдове и след това да се правят кожни разрези по границите на сегментните територии - в този случай заздравяването е по-лесно, фината структура на лимфните канали се запазва. Идентифицирането на кожните сегменти се извършва с помощта на флуоресцентна микроскопия, като се инжектират специални контрастни вещества. Сега подобни операции вече се извършват в чужбина и у нас и дават добри резултати. Това показа Международният симпозиум за нови насоки в лимфологията и съдовата хирургия в Института по хирургия. А. В. Вишневски.

Освен това, при заболявания на лимфната система, например с хроничен оток, се препоръчва да се направи специален масаж, като се вземе предвид местоположението на увредените сегменти. Масажът ви позволява да "избутате" застояла лимфа през каналите. В същото време се активират същите субсегменти за вмъкване, които имат директен изтичане на лимфа в дълбоки съдове - те ви позволяват да "изхвърляте" излишната течност. Такъв масаж се използва широко в Германия и успешно замества хирургичните методи при лечението на хронични отоци. Пациентът се обучава и на самомасаж.

Разшириха се и възможностите на микрохирургичните методи при лечението на нарушения на лимфната система. При наранявания може да има съдови нарушения не само във видимата част, но и по хода на други лимфни съдове на различно ниво. Сегментна теория

структурата на лимфната система позволява да се предвиди движението на отока от мястото на нараняване към други области. Познавайки структурата на лимфното легло на увредения крайник, може да се предвиди появата на оток в определена област и да се вземат предварително мерки - да се предпише противовъзпалително лечение или "превантивна" операция. Например, в някои клиники в Германия, докато премахват млечните жлези на жените, те едновременно извършват превантивна операция на предмишницата или рамото, за да избегнат подуване в тази област.

Познаването на сегментната структура на лимфната система е необходимо и при операции за удължаване на крайниците. В случай на дефекти в развитието на костната тъкан, кракът или ръката на човек могат да бъдат скъсени с 10-20 сантиметра. В същото време често се развива постоянен оток на лимфните пътища в областта на нарушението. Когато костта се удължава с помощта на операцията, е необходимо да се вземе предвид местоположението на лимфните сегменти в зоната на операцията - операцията трябва да се извърши извън засегнатия сегмент, в противен случай това ще влоши заболяването. В някои случаи е възможно да се посъветва и предварително елиминиране на лимфния оток и след това операция на костната тъкан. Разработките в тази посока се извършват интензивно в Катедрата по хирургични заболявания на Втори Московски медицински стоматологичен институт на името на Н. А. Семашко.

В момента в основата на лечението и профилактиката на заболяванията на лимфната система, не само у нас, но и в чужбина, е теорията за сегментната структура. Той дава ключ за дешифриране на много клинични симптоми при заболявания на лимфната система – най-важната структура в имунитета на човешкия организъм.