Ние се занимаваме с ваксинации. Част 15. Рубеола

2024 Автор: Seth Attwood | [email protected]. Последно модифициран: 2023-12-16 15:58

1. Рубеола при децата е още по-тривиално заболяване от паротита. Въпреки това, рубеолата може да бъде опасна за бременни жени през първия триместър.

За разлика от магарешката кашлица, при която възрастни и деца се ваксинират, за да предпазят бебетата, в случай на рубеола, за разлика от това, бебетата се ваксинират, за да предпазят бременните жени. Или по-скоро, бебетата се ваксинират, за да предпазят неродените бебета.

2. CDC Pinkbook

Рубелата е асимптоматична в 50% от случаите. При възрастни жени рубеолата обикновено е придружена от артралгия (болка в ставите) и артрит.

Рубелата много рядко има усложнения. Усложненията са по-чести при възрастни, отколкото при деца.

Рубеола през първия триместър на бременността може да доведе до вродени дефекти на плода или спонтанен аборт.

През 80-те години на миналия век 30% от случаите на рубеола са докладвани при възрастни (15-39 години). След въвеждането на ваксината 60% от случаите се регистрират на възраст 20-49 години (средна възраст 32 години).

35% от жените след пубертета развиват остра артралгия след ваксинация, а 10% развиват остър артрит.

Въпреки че една доза от ваксината е достатъчна за имунитет срещу рубеола, децата трябва да получат две дози MMR. Е, просто защото отделна ваксина срещу рубеола вече не се произвежда.

Няма достатъчно доказателства за това как имунната система реагира на втора доза ваксина срещу паротит и рубеола.

3. Рубеола (Банатвала, 2004, Lancet)

Рубелата обикновено не се различава от парвовирус B19, херпес симплекс тип 6, треска от денга, стрептокок от група А, морбили и други вирусни заболявания. Следователно за правилната диагноза е необходимо лабораторно потвърждение.

Рубеола може да се зарази отново. Шансът от повторно заразяване след ваксинация е по-висок, отколкото след обикновено заболяване.

Щам RA27/3, който се използва във всички ваксини срещу рубеола от 1979 г. (с изключение на Япония и Китай, които използват свои собствени щамове), е изолиран през 1965 г. от абортиран плод. RA означава Rubella Abortus (т.е. плод, абортиран поради рубеола на майката), 27/3 означава третата тъкан (бъбрека) на 27-ия плод. При предишните 26 плода, абортирани поради рубеола, вирусът не е открит. Изолираният вирус се отслабва чрез преминаване последователно 25-30 пъти през абортираните белодробни клетки (WI-38).

4. Изследвания на имунизация с жив вирус на рубеола. Изпитвания при деца с щам, култивиран от абортиран плод. (Плоткин, 1965, Am J Dis Child)

Разказва се по-подробно за това как е изолиран вирусът, как е направена ваксината и как е тествана върху сираци във Филаделфия.

В допълнение към подкожното приложение на ваксината е изпробвано и назално приложение, но то е по-малко ефективно.

Тук, тук и тук се съобщават и клинични изпитания на назална ваксина. Подкожният път на приложение на ваксината изглежда е избран в края, защото назалната ваксина изисква повече вирус и защото подкожната ваксина е по-лесна за прилагане.

5. Ваксини срещу рубеола: минало, настояще и бъдеще. (Най-добър, 1991, Epidemiol Infect)

Първата атенюирана ваксина срещу рубеола, HPV77. DE5, се появява през 1961 г. И беше наречен така, защото беше отслабен чрез 77 серийни преминавания през бъбречните клетки на зелени маймуни и след това още 5 пъти през фибробластите на патешки ембриони. Патешки фибробласти бяха добавени, защото се смята, че има по-малко чужди вируси и други инфекции в птичи ембриони, отколкото в бъбреците на маймуни. Тази ваксина беше широко използвана в Съединените щати и Европа през 70-те години на миналия век и първата MMR ваксина (MMR1) съдържаше този щам. Днес се използва MMR-II, който е лицензиран през 1988г.

Друг щам на вируса на рубеола, HPV77. DK12, беше атенюиран вместо патешки фибробласти чрез 12 серийни преминавания през кучешки бъбречни клетки. Тази ваксина е лицензирана през 1969 г., но е прекратена след няколко години, тъй като причинява твърде много странични ефекти (тежък артрит при деца, който продължава до три години).

Щамът RA27/3 причинява артропатия (увреждане на ставите), която продължава повече от 18 месеца при 5% от жените, болки в ставите при 42% и обрив при 25%. Едно проучване установи, че болките в ставите са по-рядко срещани при тези, които са били ваксинирани в рамките на 6-24 дни от началото на менструацията, а друго проучване установи, че болките в ставите се появяват най-често при тези, които са били ваксинирани в рамките на седем дни от началото на менструацията…Авторите препоръчват ваксиниране през последните 7 дни от цикъла.

Направени са малко изследвания за ролята на клетъчния имунитет при рубеола. Трансформацията на лимфоцитите е по-ниска след инокулация, отколкото след естествена рубеола.

Бустерите за рубеола не са особено ефективни. При хора с нисък брой антитела, бустерните ваксини са довели само до леко увеличение на броя на антителата, докато 28% не са имали никакво увеличение.

6. Безопасност, имуногенност и непосредствена болка при интрамускулно спрямо подкожно приложение на ваксина срещу морбили-паротит-рубеола-варицела при деца на възраст 11-21 месеца. (Knuf, 2010, Eur J Pediatr)

MMR и MMRV, за разлика от неживите ваксини, трябва да се прилагат подкожно, а не интрамускулно. Но тъй като малко хора знаят как да поставят подкожни инжекции, това проучване тества какво би се случило, ако MMRV се прилага интрамускулно, и заключи, че това също е възможно. Е, във всеки случай през първите 42 дни след инжекцията всичко беше наред.

7. Вирусни инфекции по време на бременност. (Silasi, 2015, Am J Reprod Immunol)

Има много вируси и бактерии, различни от рубеола, които, ако бъдат заразени по време на бременност, увеличават риска от вродени дефекти или спонтанен аборт. Например херпес, варицела, цитомегаловирус, хепатит, грип, парвовирус В19, сифилис, листерия, токсоплазма, хламидии, трихомонади и др. Но повечето от тях не са ваксинирани, така че малцина се страхуват от тях.

8. Рубеола в Европа. (Galazka, 1991, Epidemiol Infect)

През 1984 г. Европейският офис на СЗО реши да изкорени рубеола до 2000 г. (както и морбили, полиомиелит, неонатален тетанус и дифтерия).

След въвеждането на MMR в Полша, Финландия и други страни, заболеваемостта от рубеола се е изместила от деца към юноши и възрастни.

Има три стратегии за ваксинация:

1) Една доза MMR на 15 месеца за всички деца (САЩ)

2) Една доза ваксина срещу рубеола само за момичета на възраст 10-14 години, които не са били болни (UK)

3) Две дози MMR на 18 месеца и 12 години за всички деца (Швеция)

Стратегията за селективна ваксинация (както в Обединеното кралство), въпреки че е довела до намаляване на заболеваемостта от рубеола при бременни жени, оставя 3% от жените незащитени. Затова СЗО реши напълно да изкорени рубеолата и за това да ваксинира бебета.

Математическите модели прогнозират, че по-малко от 60-70% покритие с ваксини ще увеличи броя на възрастните, податливи на рубеола.

9. Увеличаване на случаите на вродена рубеола след имунизация в Гърция: ретроспективно проучване и систематичен преглед. (Панайотопулос, 1999, BMJ)

Ваксинацията срещу рубеола започва в Гърция през 1975 г., но покритието е под 50%. Това доведе до факта, че броят на бременните жени, податливи на рубеола, непрекъснато се увеличава. В резултат на това през 1993 г. в Гърция имаше епидемия от рубеола, а 6-7 месеца по-късно - най-голямата епидемия от синдром на вродена рубеола в историята на страната (25 случая). Преди това синдромът на вродената рубеола беше много рядък в Гърция.

Освен това възрастните започнаха да се разболяват от рубеола. Ако преди началото на ваксинацията средната възраст на пациентите е била 7 години, то през 1993 г. средната възраст вече е била 17 години. Въпреки че общият брой на случаите на рубеола през 1993 г. е по-нисък в сравнение с 1983 г., броят на пациентите на възраст 15 и повече години се увеличава.

10. Еволюция на наблюдението на морбили, паротит и рубеола в Англия и Уелс: осигуряване на платформа за основана на доказателства политика за ваксиниране. (Vyse, 2002, Epidemiol Rev)

Тук, наред с други неща, има графика на броя на предразположените към рубеола жени в детеродна възраст в Англия от 1985 до 1998 г., което показва, че броят им не се променя много. Плътната линия е жените, които все още не са раждали, а пунктираната - тези, които вече са родили.

Ваксинацията срещу рубеола в Англия е въведена през 1970 г. за момичета на възраст 11-13 години, а MMR е въведена през 1988 г.

11. Глобална серопревалентност на рубеола сред бременни жени и жени в детеродна възраст: мета-анализ. (Пандолфи, 2017 г., Eur J Public Health)

През 2012 г. СЗО реши да изкорени рубеолата до 2020 г.

Тъй като рубеолата, както и вродения синдром на рубеола, е много трудно да се диагностицира, действителният брой на случаите може да бъде 10-50 пъти по-голям.

Авторите извършиха мета-анализ на 122 проучвания за чувствителност към рубеола при бременни жени и жени в репродуктивна възраст.

В Африка 10,7% от жените нямат антитела срещу рубеола, в Америка - 9,7%, в Близкия изток - 6,9%, в Европа - 7,6%, в Югоизточна Азия - 19,4%, в Далечния изток - 9%. Общо 9,4% от бременните жени и 9,5% от жените в репродуктивна възраст в света нямат антитела срещу рубеола, докато целта на СЗО е чувствителност от 5% или по-малко.

В същото време в Африка до 2011 г. нито една страна не е била ваксинирана срещу рубеола, в Америка до 2008 г. са били ваксинирани почти всички страни, а в Европа всички страни са били ваксинирани.

Федералното правителство на САЩ харчи 4 милиарда долара годишно за увеличаване на ваксинирането на подрастващите и възрастните.

12. Имуногенност на втората доза ваксина срещу морбили-паротит-рубеола (MMR) и последици за серонаблюдението. (Pebody, 2002, ваксина)

2-4 години след MMR, 19,5% от децата са имали антитела срещу морбили под защитното ниво, 23,4% от децата са имали антитела срещу паротит под защитното ниво, а 4,6% от децата са имали антитела срещу рубеола под защитното ниво.

41% от децата не са имали защита от поне едно заболяване, което означава, че е необходима втора доза от ваксината. Подобни резултати са открити в други проучвания в Обединеното кралство и Канада.

Повтарящата се MMR ваксинация води до повишаване на нивото на антителата срещу морбили и рубеола, но след 2-3 години намалява до нивото преди ваксинацията. Подобни резултати са докладвани в други проучвания във Финландия и другаде.

Авторите заключават, че нивото на антителата в кръвта корелира слабо с нивото на защита срещу заболяване.

13. Епидемиология на морбили, паротит и рубеола в Италия. (Gabutti, 2002, Epidemiol Infect)

В Италия, от 70-те до 90-те години, броят на случаите на морбили намалява сред децата и се увеличава значително сред подрастващите и възрастните.

Честотата на паротита се е увеличила значително при деца под 14-годишна възраст и остава практически непроменена сред възрастните. Може би това се дължи на факта, че в Италия е използван щамът Rubini, който се оказва много неефективен. Този щам беше заменен през 2001 г.

Броят на случаите на рубеола сред децата нараства през 80-те години на миналия век и след това отново намалява. Сред юношите и възрастните честотата на рубеола се е увеличила значително през 80-те години на миналия век и остава висока след това.

Сред децата на възраст 2-4 години 59% са имали антитела срещу морбили и рубеола, но само 32% са имали антитела срещу трите заболявания. Сред 14-годишните само 46% са имали антитела и към трите заболявания. Сред 20-годишните и по-възрастните 6,1% нямат антитела срещу морбили, 11,7% паротит, а 8,8% 15-годишни и по-възрастни нямат антитела срещу рубеола.

Честотата на рубеола не се е променила през последните десетилетия, въпреки факта, че ваксинацията срещу рубеола е въведена в Италия за момичета в началото на 70-те години на миналия век. Напротив, недостатъчно високият ваксинационен обхват, който не води до ликвидиране на болестта, води, както при морбили, до факта, че болестта се измества в зряла възраст, което при рубеола е много по-опасно., поради риска от заразяване с болестта по време на бременност.

Авторите заключават, че целта на СЗО за унищожаване на морбили, паротит и рубеола не е постигната и че неадекватната ваксинация в Италия е довела само до увеличаване на възрастните, податливи на морбили и рубеола, а в случай на паротит, ваксинацията изобщо не е работила.

14. Хуморален имунитет при вродена рубеола. (Hayes, 1967, Clin Exp Immunol)

Няма ясна връзка между количеството антитела и елиминирането на вируса при пациенти със синдром на вродена рубеола.

15. Вродена инфекция с рубеола след предишен имунитет на майката. (Saule, 1988, Eur J Pediatr)

Ваксинацията на майката не винаги осигурява защита срещу синдрома на вродена рубеола за бебето. Ето случая на майка, която е била ваксинирана 7 години преди бременността и е имала достатъчни нива на антитела 3 години преди бременността, но въпреки това е получила рубеола по време на бременност.

Ето още няколко подобни случаи:

16. Ваксини срещу морбили, паротит и рубеола при деца. (Demicheli, 2012, Cochrane Database Syst Rev)

В систематичен преглед на Cochrane авторите заключават, че няма проучване, което да демонстрира клиничната ефикасност на ваксинацията срещу рубеола.

Безопасността на MMR беше обсъдена в частите за морбили и паротит. Ето още няколко проучвания, свързани с рубеола:

17. Анафилаксия след еднокомпонентна имунизация срещу морбили и рубеола. (Erlewyn-Lajeunesse, 2008, Arch Dis Child)

Рискът от анафилактичен шок поради ваксинация е 1,89 на 10 000 за ваксина срещу морбили и 2,24 на 10 000 за ваксина срещу рубеола. Авторите смятат, че тези цифри са много подценени, тъй като точният брой на инжектираните ваксини не е известен, а действителните цифри може да са 3-5 пъти по-високи.

Рискът от анафилактичен шок поради MMR беше оценен през 2004 г. на 1,4 на 100 000. Въпреки това, през 2003 г. рискът от анафилактичен шок от всички ваксини беше оценен на 0,65 на милион.

18. Причина за хронична умора ли е имунизацията срещу рубеола с RA27/3? (Алън, 1988, Медицински хипотези)

През 1979 г. започват да се ваксинират срещу рубеола с щама RA27/3. В рамките на три години в медицинската литература се появи ново заболяване - синдром на хроничната умора, който първоначално се приписва на вируса Epstein-Barr.

Повечето от тези със синдром на хроничната умора са възрастни жени, които развиват симптоми след ваксинация срещу рубеола.

Пациентите с този синдром имат повишено ниво на антитела от много вируси.

Колкото повече антитела за рубеола са открити, толкова по-тежки са симптомите на хроничната умора.

19. Хроничен артрит след ваксинация срещу рубеола. (Howson, 1992, Clin Infect Dis)

Доклад от специална комисия на Института по медицина, която заседава в продължение на 20 месеца и заключава, че щамът RA27/3 води до хроничен артрит при жените.

Ето още един доклад, който свързва ваксината срещу рубеола с остър артрит.

20. Едногодишно проследяване на хроничен артрит след ваксинация срещу рубеола и хепатит В въз основа на анализ на системата за докладване на нежелани събития от ваксините (VAERS). (Geier, 2002, Clin Exp Rheumatol)

VAERS анализ. Ваксината срещу рубеола увеличава риска от хроничен артрит 32-59 пъти, а ваксината срещу хепатит В увеличава риска от хроничен артрит 5,1-9 пъти.

21. Ефект от ваксинацията срещу морбили-паротит-рубеола върху функциите на полиморфонуклеарните неутрофили при деца. (Торалдо, 1992, Acta Paediatr)

MMR значително намалява функцията на неутрофилните левкоцити (т.е. повишава чувствителността към инфекции). Това е най-вероятно, защото ваксиналните щамове не пролиферират в лимфните тъкани като диви щамове.

22. Тъй като MMR е противопоказан при бременни жени (както и 1-3 месеца преди зачеването), CDC препоръчва бременните жени, които нямат антитела срещу рубеола, да бъдат ваксинирани веднага след раждането.

Въпреки това, CDC не препоръчва тест за бременност преди ваксинация срещу рубеола.

23. Ефект на имунизацията срещу рубеола върху продуктите на лактацията. I. Развитие и характеризиране на специфичната имунологична реактивност в майчиното мляко. (Losonsky, 1982, J Infect Dis)

При 69% от жените, ваксинирани срещу рубеола след раждане, вирусът се отделя в кърмата. Сред тези, които са получили щама RA27/3, 87,5% са изолирали вируса.

24. Ефект на имунизацията срещу рубеола върху продуктите на лактацията. II. Взаимодействия майка-неонат. (Losonsky, 1982, J Infect Dis)

56% от кърмените бебета, чиито майки са били ваксинирани срещу рубеола, са се заразили с рубеола след раждането.

25. Следродилна имунизация срещу рубеола: връзка с развитието на продължителен артрит, неврологични последици и хронична рубеолова виремия. (Tingle, 1985, J Infect Dis)

Шест жени са били ваксинирани срещу рубеола след раждането. Всички те развиват остър артрит, а след това и хроничен артрит, който продължава 2-7 години след ваксинацията. Трима са имали неврологични последици (синдром на карпалния тунел, парестезия, замъглено зрение и др.). При пет от тях вирусът е открит в кръвта до 6 години след ваксинацията. При един от тях вирусът е открит в кърмата 9 месеца след ваксинацията. Вирусът на рубеола е открит в кръвта на две от четири бебета, хранени с кърма.

26. Следродилна жива вирусна ваксинация: уроци от ветеринарната медицина. (Yazbak, 2002, Med Hypotheses)

Сред 62 майки, които са били ваксинирани срещу рубеола или MMR след раждане, 47 са имали поне едно дете с аутизъм, а други 10 са имали деца със съмнение за аутизъм или забавяне в развитието.

Известно е, че вирусът на рубеола се екскретира в кърмата след ваксинация, но не е известно дали вирусите на морбили и паротит също се екскретират.

Във ветеринарната медицина много ваксинации не се препоръчват след раждане и по време на кърмене, включително ваксинация срещу чума при кучета.

Кучешката чума често е фатална, а когато не е фатална, има неврологични последици. Вирусът на кучешката чума е подобен на вируса на морбили. Ваксината срещу морбили предпазва кучета и чума и обикновено двата вируса се комбинират в една ваксина.

Има докладван случай на 5-годишна кучка лабрадор, която е била ваксинирана 3 дни след раждането на 10 кученца. След 19 дни кученцата бяха диагностицирани с чума и пет от тях трябваше да бъдат евтаназирани. Кучешката чума не е наблюдавана в този регион преди и най-вероятно те са били заразени чрез ваксинация на майката, от което може да се заключи, че вирусите от семейството на морбили се екскретират в кърмата.

27. Фулминантен енцефалит, свързан с ваксинален щам на вируса на рубеола. (Гуалберто, 2013, J Clin Virol)

Здрав 31-годишен мъж е ваксиниран срещу морбили и рубеола. След 10 дни той е хоспитализиран с диагноза вирусен енцефалит, а след още 3 дни почина. Той имаше ваксиналния щам за рубеола RA27/3 в мозъка и гръбначно-мозъчната течност.

Тук са описани още два подобни случая.

28. Заболяване след ваксинация срещу морбили-паротит-рубеола. (Фрийман, 1993, CMAJ)

23,8% от бебетата след MMR са имали лимфаденопатия, 3,3% са имали отит на средното ухо, 4,6% са имали обрив и 3,3% са имали конюнктивит.

29. Оценка на потенциала за нежелани реакции на три комбинирани ваксини срещу морбили-паротит-рубеола. (Дос Сантос, 2002 г., Rev Panam Salud Publica)

Сравнение на три различни MMR ваксини. Ваксинациите повишават риска от лимфаденопатия с 3,11 / 2,22 / 1,4 пъти, а риска от паротит с 5,72 / 2,33 / 2,46 пъти.

30. Персистиране на рубеола в епидермални кератиноцити и грануломни М2 макрофаги при пациенти с първични имунодефицити. (Перелигина, 2016, J Allergy Clin Immun)

Ваксиналният щам за рубеола RA27/3 наскоро беше открит в кожни грануломи при трима имунни пациенти.

31. Един от компонентите на MMR и MMRV, както и на някои други ваксини, е желатинът. Желатинът за ваксина се прави от костите на прасета.

Това, разбира се, е малък проблем за евреите и мюсюлманите.

Евреите имат много просто решение на този проблем. Свинското месо е забранено за орално поглъщане, а Тората не казва нищо за интрамускулно поглъщане на свинско месо. Мъдреците от Талмуда също не са писали нищо против интрамускулния или подкожния прием на свинско месо, но това, което не е забранено, е позволено.

Мюсюлманите взеха по-сериозно този въпрос и проведоха специален семинар в Кувейт през 1995 г. по този въпрос с участието на близкоизточния клон на СЗО. Те стигнаха до заключението, че в процеса на обработка желатинът претърпява трансформация от нечисто вещество (харам) в чисто вещество (халал), а в процеса на приготвяне на желатина костите, сухожилията и кожата на нечисто животно се превръщат в чист желатин, което дори може да се яде. Не всички обаче са съгласни с това заключение.

Е, не знам колко безопасно е да играеш такива игри с Аллах. Все още са заложени 72 чернооки хури.

32. Разпространение на анти-желатинови IgE антитела при хора с анафилаксия след ваксина срещу морбили и паротит, рубеола в Съединените щати. (Басейн, 2002 г., Педиатрия)

Въпреки че MMR съдържа яйчен белтък, тази ваксина не е противопоказана за алергии към яйца, тъй като се смята, че компонентът, който води до анафилактичен шок от MMR, е желатин.

Повече за това: [1], [2], [3].

33. Християните не се смущават от свинските ваксини, но абортираните клетки го правят. Ватикана осъжда използването на абортирани клетки и вируси от абортирани фетуси и призовава католиците да лобират за разработването на алтернативни ваксини и да се противопоставят по всякакъв възможен начин на ваксини с абортирани клетки. Поради липса на алтернативи, Ватикана разрешава използването на тези ваксини, но настоява, че е дълг на всеки католик да се бори за промяна на статуквото. Ватикана разрешава отказ от ваксинации, ако това не води до значителни рискове.

34. Ваксини, произхождащи от аборт. (Furton, 1999, Ethics Medics)

Докато медицинската кариера може да бъде наранена от отказ от ваксинации, отказът от ваксинации с абортирани материали е героичен акт за католик.

35. Канела като профилактично средство при морбили и немски морбили (Drummond, 1917, BMJ)

Етеричното масло от канела е едно от най-ефективните средства за лечение на ринит. Той е много по-ефективен и много по-приятен за използване от по-популярния лек за обикновена настинка, тинктура с амоничен хинин.

Преди няколко години BMJ публикува статия, в която се твърди, че той е използвал успешно канела за предотвратяване на морбили. Когато някой от семейството се разболее от морбили, те предписват курс с канела на други деца в семейството и те или не се разболяват, или са болни с много леки симптоми. И аз имах подобно преживяване.

Напоследък обаче използвах канела за предотвратяване на рубеола. Една от нашите медицински сестри, която имаше контакт с много деца, се разболя от рубеола. Инструктирах всички деца, които влизаха в контакт с нея (20 души) да ядат канела сутрин и вечер в продължение на три седмици (в количеството, което се побира на монета от шест пенса). Канела беше добавена към храната и децата харесаха новия вкус. Никой от тях не се разболя.

Рубеола, разбира се, не е сериозно заболяване и пиша това, за да предложа да се използва канела не толкова за рубеола, колкото за предотвратяване на морбили.

(Между другото, думата "кориза" е едно от имената на настинка.)

36. Преди ваксинацията е имало 22-67 случая на синдром на вродена рубеола годишно в Съединените щати (1 на 5 милиона). Тоест, за да се предотвратят няколко десетки случая, осем милиона деца се ваксинират всяка година. Това от своя страна дава около 400 деца годишно с енцефалопатия и още 400 с анафилактичен шок (1 на 20 хиляди). И това без да споменаваме още неврологичните последици от MMR, за които ще говорим в друга част.

VAERS е регистрирал 916 смъртни случая или увреждания след MMR и MMRV от 2000 г. насам (т.е. средно 50 на година). Като се има предвид, че 1-10% от всички случаи се отчитат във VAERS, вместо 50 случая на синдром на вродена рубеола, получаваме от 500 до 5000 смъртни случая или увреждания годишно.